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入院登記表

 

姓名

 

性別

 

年齡

 

出生年月

籍貫

 

民族

 

老人身份證號

 

入住日期

 

所在地居委會名稱

 

政治面貌

 

社??ê?/span>

 

婚姻狀況

已婚        □離婚          □喪偶    

受教育程度

文盲        □略識文字      □能讀寫   最高學歷( 

戶口所在地

          

現居住地址

         

   家屬姓名

與老人關系

   聯系電話

          家庭住址

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

病史介紹(現病史用、既往史用×表示)

    □ 高血壓             □ 腦血管意外           □ 心機梗死

    □ 帕金森氏癥         □ 抑郁傾向             □ 老年性癡呆

    □ 癲癇               □ 肺氣腫               □ 慢性消化系統疾病

    □ 泌尿系統           □ 糖尿病               □ 皮膚病

    □ 腫瘤               □ 肢體骨折             □ 骨質疏松

白內障             □ 青光眼         □ 弱視      □ 失視

 

    □ 聽力受損(中)     □ 聽力受損(重)             □ 失聰

其它疾病

護理等級

 專護 □     一級□     二級□      三級          

注意事項

 

                       

 
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